Politica 89.8
Νίκος Μαλλιαρός: «Συγγνώμη» από τον πρώην Διοικητή του ΓΝ Ρεθύμνου για τη λάθος μετάγγιση αίματος – «Χάθηκε πολύτιμος χρόνος, παρακάμφθηκαν τα πρωτόκολλα»
Έμεινε 35 κιλά, χαροπάλευε επί μήνες και βίωσε μια αδιανόητη ταλαιπωρία. Η λανθασμένη μετάγγιση αίματος σε ασθενή στο Γενικό Νοσοκομείο Ρεθύμνου αποτελεί ένα από τα πιο φρικτά περιστατικά αμέλειας στο χώρο της δημόσιας υγείας. Παρά τις αρχικές προσπάθειες να «θαφτεί» το λάθος, η υπόθεση βγήκε στο φως προκαλώντας σάλο. Η Ένορκη Διοικητική Εξέταση που ολοκληρώθηκε από τον διοικητή του Νοσοκομείου Χανίων, Γιώργο Μπέα, καταλογίζει ευθύνες σε τουλάχιστον πέντε πρόσωπα. Ο τότε διοικητής του ΓΝΡ, Νίκος Μαλλιαρός, σπάει για πρώτη φορά τη σιωπή του μιλώντας στο Politica.gr: ζητά δημόσια συγγνώμη από την οικογένεια της ασθενούς, αναγνωρίζει ότι χάθηκε πολύτιμος χρόνος και παρακάμφθηκαν κρίσιμα πρωτόκολλα, και περιγράφει βήμα προς βήμα την πιο σκοτεινή στιγμή της θητείας του.
Διαβαστε την συνέντευξη που παραχώρησε ο Νίκος Μαλλιαρός, πρώην Διοικητής του Γενικού Νοσοκομείου Ρεθύμνου στον Νίκο Τσιλιπουνιδάκη:
Ερ.: Κύριε Μαλλιαρέ, ας ξεκινήσουμε από το δύσκολο περιστατικό που σημάδεψε τη θητεία σας: την περίπτωση της ασθενούς στην οποία έγινε λανθασμένη μετάγγιση αίματος. Πώς το πληροφορηθήκατε και ποια ήταν η πρώτη σας αντίδραση;
Απ.: Αρχικά θεωρώ χρέος μου να ζητήσω δημόσιασυγνώμη από την οικογένεια και την ασθενή για την πραγματικά απίστευτη ταλαιπωρία. Το έμαθα λίγες ημέρες μετά την εισαγωγή της ασθενούς στη ΜΕΘ. Η πρώτη μου αντίδραση ήταν σοκ και αμέσως έδωσα εντολές στη Διεύθυνση Νοσηλευτικής και στο Γραφείο Ποιότητας να διερευνήσουν πλήρως το περιστατικό, να καταγραφούν όλα τα στοιχεία και να είναι διαθέσιμα στην οικογένεια. Παράλληλα προσπάθησα, σε ανθρώπινο επίπεδο, να σταθώ δίπλα στους συγγενείς. Ήταν από τις δυσκολότερες στιγμές της θητείας μου, χωρίς όμως αυτό σε καμία περίπτωση να μπορεί να αναιρέσει ούτε την προσπάθεια της διοίκησης και κυρίως ούτε τη καθημερινή προσπάθεια του προσωπικού του ΓΝΡ για ποιοτικές και αξιόπιστες υπηρεσίες υγείας.
Η πλήρης αποθεραπεία της ασθενούς και η δικαίωση της οικογένειας, αποτελούν πλέον το βασικό ζητούμενο.
Ερ.: Θα ήθελα να μου περιγράψετε λίγο όλο αυτό το ιστορικό με την γυναίκα η οποία της μετάγγισαν λάθος ομάδα αίματος πως συνέβη αυτό ; Ποτέ και ποιοι σας ενημέρωσαν; πως σας ενημέρωσαν για την υπόθεση; την ενημέρωση είχατε στην αρχή ή μετά από καιρό;
Απ. Στις αρχές Οκτωβρίου του 2024 με επισκέφτηκε στο γραφείο μου η μητέρα ασθενούς που είχε εισαχθεί στη ΜΕΘ τις προηγούμενες ημέρες μετά από εγχείρησηδιάτρησης στομάχου. Μου ανέφερε ότι ήταν ιδιαίτερα ενοχλημένη για ολιγωρία κατά την αρχική προσέλευση της ασθενούς στα ΤΕΠ, καθώς χάθηκε ίσως πολύτιμος χρόνος. Συγκεκριμένα, μου ανέφερε ότι η κόρη της πριν μερικές ημέρες (29 Σεπτ 2024), προσήλθε στα ΤΕΠ με πόνο στο στομάχι. Αφού της χορηγήθηκε κάποιο παυσίπονο και της δόθηκαν κάποιες οδηγίες της είπαν να αποχωρήσει. Μετά δύο μέρες επανήλθε με φριχτούς πόνους και άμεσα οδηγήθηκε στο χειρουργείο και κατόπιν στη ΜΕΘ. Αμέσως κάλεσα τη συνεργάτη μου, από το γραφείο ποιότητας στο γραφείο μου. Της σύστησα τη μητέρα και της έδωσα σαφείς και αυστηρές εντολές να διερευνήσει το περιστατικό και να βεβαιωθεί ότι όλα που το αφορούν είναι καταγεγραμμένα αναλυτικά και να βρίσκεται στη διάθεση της οικογένειας, όποτε και αν το ζητήσουν. Το ίδιο ζήτησα τηλεφωνικά και η διευθυντή της νοσηλευτικής υπηρεσίας, δηλαδή να ελέγξει και αυτός ότι το περιστατικό έχει καταγραφεί αναλυτικά.
Την ίδια ημέρα επικοινώνησα τηλεφωνικά με το διευθυντή της ΜΕΘ, ο οποίος μου ανέφερε ότι ήταν πολύ βαρύ περιστατικό και η κατάσταση ήταν κρίσιμη. Λίγες ημέρες αργότερα ενημερώθηκα προφορικά από τους συνεργάτες μου ότι υπάρχει σφάλμα κατά τη διάρκεια της μετάγγισης αίματος που έγινε στην ασθενή. Επανέλαβα και στους δύο αυστηρές οδηγίες ώστε να εξασφαλιστεί ότι όλες οι διαδικασίες και τυχόν σφάλματα που αφορούν το περιστατικό να έχουν καταγραφεί αναλυτικά και να καταγραφούν οι συνθήκες που οδήγησαν στη λάθος μετάγγιση προκειμένου να είναι στη διάθεση οιουδήποτε ανά πάσα στιγμή. Και οι δυο μου το επιβεβαίωσαν ρητά.Όσες ημέρες η ασθενής νοσηλευόταν στη ΜΕΘ, (2 Οκτ – 24 Οκτ 2024), ερχόμουν συχνά σε τηλεφωνική επαφή με το διευθυντή της ΜΕΘ για ενημέρωση σχετική με τη πορεία της υγείας της ασθενούς. Όσο περνούσαν οι μέρες και υπό την υψηλού επιπέδου επιστημοσύνη των γιατρών μας στη ΜΕΘ, η κατάσταση της ασθενούς βελτιωνόταν σταδιακά, έως ότου είχαμε την έξοδο της από τη ΜΕΘ και την νοσηλεία της πλέον σε κανονικό θάλαμο. Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας στη ΜΕΘ, συναντήθηκα με τη μητέρα, το σύζυγο της ασθενούς δύο–τρεις φορές στο γραφείο μου. Τη τελευταία φορά και αφού πια η οικογένεια είχε ενημερωθεί και για τη λάθος μετάγγιση, και που η μητέρα και ο σύζυγος ήταν ιδιαίτερα ανήσυχοι, τους ανέφερα ότι σε αυτή τη φάση πρωτεύοντα ρόλο έχει η υγεία της ασθενούς και έπειτα να πράξουν όπως νομίζουν για τη διερεύνηση των ευθυνών και κατ’ επέκταση και εμείς, (υπονοώντας ότι θα έχουμε ότι στοιχεία χρειάζονται στη διάθεση τους).Μετά την έξοδο της ασθενούς από τη ΜΕΘ, κατά τη διάρκεια της νοσηλείας της σε απλό θάλαμο του την επισκέφτηκα πολλές φορές. Αρχικά ήταν πάρα πολύ αδύνατη και καταβεβλημένη, αλλά σταδιακά ανέκτησε κάποιες τις δυνάμεις της, έως ότου πήρε εξιτήριο την 9η Δεκεμβρίου 2024.
Ερ.: Ποιο θεωρείτε ότι ήταν το μεγαλύτερο λάθος του νοσοκομείου; Στη φάση της διάγνωσης, της μετάγγισης ή στον τρόπο που επικοινωνήθηκε το γεγονός στην οικογένεια;
Απ.: Το βασικό λάθος ήταν ότι δεν τηρήθηκαν τα προβλεπόμενα πρωτόκολλα. Στο ΤΕΠ χάθηκε πολύτιμος χρόνος, στη μετάγγιση παρακάμφθηκαν κρίσιμες δικλείδες ασφαλείας, και στην ενημέρωση της οικογένειας υπήρξε καθυστέρηση. Αυτά είναι ζητήματα που οι κανονισμοί και τα πρωτοκόλλα τα έχουν ενσωματώσει στη διαδικασία διαχείρισης του περιστατικού και ακριβώς για αυτό η αυξημένη πίεση δεν δικαιολογεί την παράκαμψη τους.
Ερ.: Τι θα προτείνατε να αλλάξει άμεσα στο ΓΝ Ρεθύμνου;
Απ.: Ως προς το περιστατικό έκανα σαφές προς όλους από την πρώτη στιγμή ότι είναι επιβεβλημένη η «Αυστηρή τήρηση των πρωτοκόλλων, διπλοί έλεγχοι σε κάθε κρίσιμη διαδικασία, συνεχής κατά το δυνατόν εκπαίδευση του προσωπικού και πλήρης διαφάνεια στην ενημέρωση ασθενών και συγγενών. Δεν είναι θέμα «καλής θέλησης», αλλά θέμα ασφάλειας και εμπιστοσύνης.
Ευρύτερα, παρότι δεν συνεχίζω στη διοίκηση θεωρώ ότι ο σχεδιασμός που θεμελιώσαμε θα οδηγήσει γρηγορά σε άμεση ποιοτική αναβάθμιση.
Ερ.: Πέρα από το συγκεκριμένο περιστατικό, ποιο θεωρείτε ότι είναι το μεγαλύτερο διαρθρωτικό πρόβλημα του Νοσοκομείου Ρεθύμνου;
Απ.: Το ανθρώπινο δυναμικό μας στο μεγαλύτερο βαθμό είναι εξαιρετικό, αλλά αδικείται από τις συνθήκες. Ακούγεται συχνά ότι «το Ρέθυμνο είναι ο φτωχός συγγενής» σε επίπεδο υγειονομικών υποδομών με διαχρονικές παθογένειες. Αν εξαιρέσεις όμως συγκεκριμένες πτυχές αυτό δεν ισχύει. Για αυτό και από την αρχή βάλαμε σε συνεργασία με το Υπουργείο τρία μεγάλα ζητήματα: τη μετατροπή του νοσοκομείου σε άγονο τύπου Α, την αναβάθμιση των κτιριακών υποδομών και τη διασύνδεση με την Ιατρική Σχολή Κρήτης. Όλα είναι αλληλένδετα. Η μετατροπή σε άγονο τύπου Α είναι καθοριστική για να προσελκύσουμε και να κρατήσουμε γιατρούς. Οι κτιριακές υποδομές χρειάζονται εκ βάθρων αναβάθμιση, γιατί οι σημερινές δεν ανταποκρίνονται πλέον στις ανάγκες. Και η διασύνδεση με την Ιατρική Σχολή είναι το βήμα που μπορεί να δώσει στο Ρέθυμνο ένα νοσοκομείο σύγχρονο, με εκπαιδευτικό και ερευνητικό ρόλο.
Σε θεσμικό επίπεδο υπάρχει σημαντική στήριξη αυτής της προσπάθειας και είμαι πεπεισμένος ότι θα οδηγήσει σε μια σταδιακή μετεξέλιξη του Ιδρύματος στο ρόλο που αξίζει να έχει.
