Politica 89.8
Χ. Μελάς: «Μεγάλο φιάσκο η αξιολόγηση των νοσοκομείων – Δεν πληροί τις βασικές προϋποθέσεις επιστημονικής μεθοδολογίας»
«Μεγάλο φιάσκο» χαρακτήρισε τη διαδικασία αξιολόγησης των νοσοκομείων ο Επίκουρος Καθηγητής Ιατρικής Πληροφορικής και πρώην διοικητής του ΠΑΓΝΗ, Χρήστος Μελάς, μιλώντας στον Politica 89.8 και στον Χρήστο Κώνστα, στην εκπομπή «Καθαρά Πολιτικά», αμφισβητώντας ευθέως την επιστημονική και στατιστική επάρκεια της μεθοδολογίας που ακολουθείται.
Ο κ. Μελάς υποστήριξε ότι αυτό που παρουσιάζεται ως «αξιολόγηση νοσοκομείων» δεν μπορεί, με επιστημονικούς όρους, να θεωρηθεί συνολική αποτίμηση της ποιότητας και της λειτουργίας ενός νοσηλευτικού ιδρύματος. Κατά τον ίδιο, πρόκειται κυρίως για καταγραφή της εμπειρίας των ασθενών –και μάλιστα μέσα από μια διαδικασία που, όπως τόνισε, εμφανίζει σοβαρά προβλήματα ως προς την επιλογή και την αντιπροσωπευτικότητα του δείγματος.
«Δεν έχει ακολουθηθεί η μεθοδολογία της έρευνας που οφείλει να γίνεται με συνέπεια και προσοχή σε όλες τις στατιστικές παρατηρήσεις. Αυτό έχει να κάνει τόσο με την επιλογή του δείγματος, με τον τρόπο επιλογής των ασθενών, αλλά και με το γεγονός ότι, από τη φύση της όπως γίνεται, αφήνει έξω ένα μεγάλο μερίδιο πολιτών: εκείνων που δεν κατάφεραν μέσα από το υφιστάμενο σύστημα να έχουν πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας», επισήμανε.
«Πού έχουν μετρηθεί όσοι δεν κατάφεραν να φτάσουν ποτέ στο νοσοκομείο;»
Ο πρώην διοικητής του ΠΑΓΝΗ έθεσε στο επίκεντρο ένα κρίσιμο, όπως το χαρακτήρισε, κενό της έρευνας: η αξιολόγηση απευθύνεται σε ανθρώπους που τελικά νοσηλεύτηκαν. Δεν καταγράφει, συνεπώς, εκείνους που επιχείρησαν να χρησιμοποιήσουν το δημόσιο σύστημα υγείας αλλά δεν κατάφεραν να αποκτήσουν πρόσβαση σε αυτό.
«Πού έχουν μετρηθεί αυτοί; Το συγκεκριμένο ερωτηματολόγιο δίνεται με ψηφιακό τρόπο στους ασθενείς οι οποίοι νοσηλεύτηκαν, άρα δεν περιλαμβάνει καθόλου τους ασθενείς οι οποίοι απέτυχαν να έχουν πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας. Δεν μετρά καθόλου τη δυσκολία στο να βρει ο ασθενής ραντεβού, τον χρόνο που χρειάστηκε για να βρει, το αν ήταν ασθενής που εισήχθη μέσα από μια τακτική διαδικασία ή μέσα από τη διαδικασία του επείγοντος και πολλά άλλα. Αυτό αυτομάτως στερεί από την αξιολόγηση αυτή ένα πολύ μεγάλο μερίδιο που δεν φαίνεται», ανέφερε χαρακτηριστικά.
«Οι 75.000 απαντήσεις δεν εξασφαλίζουν εγκυρότητα»
Ιδιαίτερη σημασία απέδωσε ο Χρήστος Μελάς στην αντιπροσωπευτικότητα του δείγματος, απορρίπτοντας την άποψη ότι ο μεγάλος αριθμός των συμμετεχόντων αρκεί από μόνος του για να καταστήσει μια έρευνα επιστημονικά αξιόπιστη.
Όπως εξήγησε, «το πλήθος των συμμετεχόντων σε καμία περίπτωση, εφόσον δεν έχουν τηρηθεί οι προϋποθέσεις σωστής δειγματοληψίας, δεν προσαυξάνει την εγκυρότητα». Για να μπορεί μια στατιστική έρευνα να οδηγήσει σε ασφαλή συμπεράσματα, πρόσθεσε, «το δείγμα πρέπει να είναι διαστρωματοποιημένο, να υπάρχει ο παράγοντας της τυχαιότητας, να μην υπάρχουν προβλήματα μεροληψίας».
Και ακριβώς σε αυτό το σημείο εντόπισε ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα της διαδικασίας: το ερωτηματολόγιο αποστέλλεται ψηφιακά και ο ίδιος ο ασθενής αποφασίζει εάν θα συμμετάσχει ή όχι.
«Πόσοι από τους ασθενείς είναι εξοικειωμένοι με την ψηφιακή τεχνολογία για να μπορούν να χειριστούν ένα ερωτηματολόγιο μέσω του κινητού; Αυτομάτως, λοιπόν, μεγάλες ηλικίες ανθρώπων δεν απαντούν με όμοιο και ίδιο τρόπο όπως νεότερες ηλικίες ασθενών, οι οποίοι είναι ενδεχομένως πιο εξοικειωμένοι με την ψηφιακή τεχνολογία».
Το «σοβαρότατο σφάλμα μεροληψίας αυτοεπιλογής»
Ο κ. Μελάς προχώρησε ακόμη περισσότερο, μιλώντας για «σοβαρότατο σφάλμα μεροληψίας αυτοεπιλογής», καθώς εκείνος που λαμβάνει το ερωτηματολόγιο αποφασίζει ο ίδιος εάν θα απαντήσει.
«Ο ασθενής, για δικούς του λόγους, επιλέγει αν θα απαντήσει ή όχι. Αυτομάτως, λοιπόν, γίνεται μια διάκριση. Αυτό είναι ένα σφάλμα μεροληψίας», υπογράμμισε.
Και κατέληξε σε μία από τις πλέον κατηγορηματικές διατυπώσεις της συνέντευξης:
«Όλο αυτό το πράγμα που αυτή τη στιγμή έχει δημοσιευθεί ως αξιολόγηση νοσοκομείων δεν αποτελεί αξιολόγηση νοσηλευτικών ιδρυμάτων. Είναι η εμπειρία των ασθενών και μάλιστα με σοβαρά προβλήματα στη μεθοδολογία».
«Άλλο η εμπειρία του ασθενούς και άλλο η ποιότητα των υπηρεσιών Υγείας»
Κομβικό σημείο της παρέμβασης του Επίκουρου Καθηγητή Ιατρικής Πληροφορικής αποτέλεσε η διάκριση μεταξύ της ικανοποίησης ή της εμπειρίας ενός ασθενούς και της πραγματικής ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών.
Ένας ασθενής, εξήγησε, μπορεί να έχει θετική συνολική εικόνα επειδή η περιπέτεια της υγείας του είχε καλή έκβαση. Αυτό όμως δεν σημαίνει αυτομάτως ότι έχουν αξιολογηθεί η ασφάλεια, η κλινική αποτελεσματικότητα και η συνολική λειτουργία του νοσοκομείου.
«Αν λυθεί το πρόβλημα υγείας του, αν δηλαδή βρει την υγεία του, τα βλέπει όλα λίγο πιο θετικά. Τα βλέπει όλα θετικά», ανέφερε.
Η πραγματική αξιολόγηση ενός νοσοκομείου, σύμφωνα με τον ίδιο, απαιτεί πολύ περισσότερα: «Πρέπει να περιλαμβάνει στοιχεία όπως είναι η κλινική αποτελεσματικότητα, η ασφάλεια των ασθενών μέσα από συγκεκριμένα πρωτόκολλα», αλλά και δεδομένα για την επιβάρυνση και την εξουθένωση του προσωπικού, την εκπαίδευσή του, τη νοσοκομειακή κουλτούρα, την απόδοση, την αποδοτικότητα και τη λειτουργικότητα του νοσηλευτικού ιδρύματος.
Οι δείκτες που λείπουν από την εικόνα
Ο Χρήστος Μελάς αναφέρθηκε σε συγκεκριμένους, διεθνώς χρησιμοποιούμενους δείκτες, εξηγώντας ότι μια ουσιαστική αξιολόγηση δεν μπορεί να περιορίζεται στην καθαριότητα, το φαγητό ή την ευγένεια του προσωπικού.
«Υπάρχουν δείκτες παγκόσμια αναγνωρισμένοι, όπως είναι η μέση διάρκεια νοσηλείας. Πόσο δηλαδή κατά μέσον όρο παραμένει ένας ασθενής για κάθε πάθηση σε μια κλινική. Πόση είναι η μέση αδράνεια κλίνης. Πόση είναι η μέση πληρότητα κλίνης», σημείωσε, προσθέτοντας την παραγωγικότητα των χειρουργείων και κυρίως το είδος και τη βαρύτητα των περιστατικών που αντιμετωπίζει κάθε νοσοκομείο.
«Τι είδους περιστατικά περιθάλπει το κάθε νοσοκομείο; Δεν μπορεί να μπαίνουν όλα αυτά σε ένα τσουβάλι», τόνισε.
«Πράγματα μη συγκρίσιμα μπαίνουν στην ίδια μοίρα»
Για να καταδείξει το πρόβλημα, ο κ. Μελάς χρησιμοποίησε το παράδειγμα ενός μεγάλου τριτοβάθμιου πανεπιστημιακού νοσοκομείου και ενός μικρότερου νομαρχιακού ιδρύματος.
Το πρώτο μπορεί να αντιμετωπίζει βαριά χειρουργικά και ογκολογικά περιστατικά, περιστατικά ΜΕΘ και πολυτραυματίες, ενώ ένα μικρότερο νοσοκομείο έχει διαφορετικό ρόλο και διαφορετική σύνθεση περιστατικών. Παρ’ όλα αυτά, όπως υποστήριξε, μπορούν να αποτιμώνται μέσα από την ίδια γενική κλίμακα.
«Με βάση τα κριτήρια αξιολόγησης που έχει θεσπίσει το Υπουργείο, αυτά τα δύο μπαίνουν στην ίδια μοίρα αξιολόγησης», σημείωσε, εξηγώντας ότι έτσι ένα μικρότερο νοσοκομείο μπορεί να εμφανίζεται με βαθμό 4,4 στα 5 και ένα μεγάλο τριτοβάθμιο με 3,7, δημιουργώντας την εντύπωση ότι το πρώτο είναι «καλύτερο».
«Δεν λαμβάνεται καθόλου υπόψη η φυσιογνωμία των ασθενών, το έργο του κάθε νοσοκομείου εξειδικευμένα κατά κλινική και πάρα πολλά ακόμα. Είναι περίπλοκο το θέμα για τον μη γνώστη. Στην επιστημονική βιβλιογραφία, όμως, είναι ξεκάθαρο», τόνισε.
«Μια μέτρηση marketing style-Είναι ευχαριστημένοι οι ασθενείς, όλα καλά; Μα πού ζούμε;»
Από τα πιο αιχμηρά σημεία της συνέντευξης ήταν η αναφορά του Χρήστου Μελά σε μια λογική αξιολόγησης που, όπως είπε, προσεγγίζει περισσότερο έρευνα ικανοποίησης «πελατών» παρά επιστημονική αξιολόγηση νοσοκομείων.
«Είναι εύκολο οποιοσδήποτε να κάνει μία μέτρηση marketing style, θα λέγαμε, ικανοποίησης δηλαδή των πελατών, των ασθενών, και από εκεί να οδηγηθεί, αλλά όχι με σοβαρότητα επιστημονική, στο ότι “εντάξει, είναι ευχαριστημένοι οι ασθενείς, όλα καλά”. Μα, πού ζούμε;», ανέφερε χαρακτηριστικά.
«Μεγάλη κοροϊδία» εάν με αυτά τα στοιχεία αξιολογηθούν οι διοικήσεις
Ο πρώην διοικητής του ΠΑΓΝΗ εξέφρασε παράλληλα έντονη ανησυχία για το ενδεχόμενο τα συγκεκριμένα αποτελέσματα να χρησιμοποιηθούν ως κριτήριο για την αξιολόγηση των διοικήσεων των νοσοκομείων.
«Το χειρότερο από όλα αυτά είναι ότι, τουλάχιστον από όσο διαβάζω και ελπίζω να μην ισχύσει, γιατί αυτό θα ήταν μεγάλη κοροϊδία, φαίνεται ότι η αξιολόγηση των διοικήσεων θα γίνει με βάση αυτήν τη συγκεκριμένη αξιολόγηση. Είναι τελείως εξωπραγματικό», δήλωσε.
Κατά τον ίδιο, η αξιολόγηση μιας διοίκησης πρέπει να ξεκινά από σαφή και προκαθορισμένη στοχοθεσία και από τους πόρους που της διατίθενται.
«Η αξιολόγηση των διοικήσεων πρέπει να γίνει με βάση στοχοθεσία. Δηλαδή, να τεθούν εκ των προτέρων στόχοι σε κάθε διοίκηση, συγκεκριμένοι στόχοι, να παρασχεθούν τα μέσα, που σημαίνει εξοπλισμός, που σημαίνει στελέχωση, που σημαίνει προσωπικό, και από εκεί και πέρα να κριθούν, έπειτα από εύλογο χρονικό διάστημα, πόσα και ποια έργα υλοποίησε η διοίκηση, τι από αυτά δεν υλοποιήθηκε, για ποιο λόγο δεν υλοποιήθηκε και ποιες είναι οι διορθωτικές ενέργειες».
Στελέχωση, αποτελεσματικότητα και πραγματικό έργο
Σε μια πραγματική αξιολόγηση των νοσηλευτικών ιδρυμάτων, σύμφωνα με τον κ. Μελά, θα έπρεπε να αποτυπώνεται η στελέχωση σε σχέση με τις οργανικές θέσεις αλλά και σε σχέση με το έργο που καλείται να επιτελέσει κάθε νοσοκομείο.
«Θα εφαρμόζαμε τους δείκτες αξιολόγησης και απόδοσης οι οποίοι υπάρχουν στη βιβλιογραφία σε παγκόσμιο επίπεδο και σχετίζονται με την αποτελεσματικότητα του νοσοκομείου, με τη στελέχωση του νοσοκομείου, σε σύγκριση δηλαδή οργανικών θέσεων και υπηρετούντων, σε σχέση με το τι έργο έχει να κάνει ένα νοσοκομείο. Έπρεπε οπωσδήποτε να μπουν κριτήρια λειτουργικότητας και αποτελεσματικότητας».
Και ξεκαθάρισε ότι η εμπειρία του ασθενούς έχει ασφαλώς θέση σε μια τέτοια αξιολόγηση, αλλά ως ένα μόνο τμήμα της και όχι ως υποκατάστατο της συνολικής αποτίμησης.
«Ναι, βεβαίως, θα παίρναμε και το θέμα της εμπειρίας των ασθενών, γιατί από εκεί θα βλέπαμε το θέμα της συμπεριφοράς του προσωπικού και όλα εκείνα που πολύ ορθά περιγράψατε ως ξενοδοχειακό κομμάτι. Τα οποία όμως δεν φτάνουν για να μας δώσουν μια ολοκληρωμένη εικόνα του νοσηλευτικού ιδρύματος».
86% για ευγένεια, 81% για τους νοσηλευτές,μόλις 46% για το φαγητό
Στη συζήτηση παρουσιάστηκαν και τα επιμέρους στοιχεία για την Υγειονομική Περιφέρεια Κρήτης. Σύμφωνα με όσα αναφέρθηκαν στη συνέντευξη, η ικανοποίηση από την ευγένεια και τον σεβασμό του νοσηλευτικού προσωπικού φθάνει στο 86%, ενώ η ικανοποίηση και η εμπιστοσύνη προς τους νοσηλευτές στο 81%.
Χαμηλότερη είναι η αξιολόγηση της καθαριότητας των θαλάμων, στο 67%, ενώ η ποιότητα του φαγητού περιορίζεται στο 46%.
Ο Χρήστος Μελάς δεν υποστήριξε ότι αυτοί οι δείκτες είναι άχρηστοι. Αντιθέτως, τους χαρακτήρισε σημαντικούς, επιμένοντας όμως ότι το κρίσιμο ζήτημα βρίσκεται στη μεθοδολογία με την οποία συλλέγονται και κυρίως στον τρόπο με τον οποίο στη συνέχεια ερμηνεύονται και παρουσιάζονται.
«Ας το στείλουν σε επιστημονικό περιοδικό να δούμε αν θα το δημοσιεύσουν»
Ο Επίκουρος Καθηγητής Ιατρικής Πληροφορικής έκλεισε ουσιαστικά την κριτική του με μια ευθεία επιστημονική πρόκληση προς το Υπουργείο Υγείας, αμφισβητώντας ότι τα συγκεκριμένα ευρήματα, με τη μεθοδολογία που χρησιμοποιήθηκε, θα μπορούσαν να περάσουν από διαδικασία επιστημονικής κρίσης.
«Όταν εξ αρχής η μεθοδολογία δειγματοληψίας δεν είναι η ενδεδειγμένη, ό,τι αποτέλεσμα και να πάρουμε είναι συζητήσιμο», ανέφερε και πρόσθεσε:
«Θα σας το πω απλά: ας τολμήσει οποιοσδήποτε θέλει από το Υπουργείο Υγείας αυτά τα ευρήματα να τα στείλει σε οποιοδήποτε επιστημονικό περιοδικό του χώρου της Υγείας για δημοσίευση, να δούμε αν θα τα δημοσιεύσουν. Δεν πρόκειται. Γιατί δεν έχουν τις βασικές προϋποθέσεις».
Η παρέμβαση του Χρήστου Μελά στον Politica 89.8 ανοίγει έτσι ένα πολύ ευρύτερο ζήτημα από το εάν οι ασθενείς έμειναν ικανοποιημένοι από τη συμπεριφορά του προσωπικού, την καθαριότητα ή τη σίτιση.
